Poka Yoke é o termo japonês para “a prova de erros”. Ou seja, criar procedimentos que não permitam que erros aconteçam por acidentes.
De vez em quando aparece alguma notícia, de enfermeira que aplicou café com leite na veia do paciente, ou que aplicou vaselina ao invés de remédio. E, normalmente, se atribui o erro à negligência da enfermeira, falta de treinamento, salário baixo, etc.
Mas será que foi negligência mesmo? Ou falta de atenção? Ou simplesmente foi um erro? Imagine que milhares de pessoas passam pelo hospital por ano, e que milhares de soros são aplicados. Mesmo se a probabilidade de erro for baixa, haverá algum caso de puro erro mesmo, ainda mais porque o pacote de vaselina é muito parecido com o do soro.
O desenho acima ilustra bem a situação. Torna um erro impossível fisicamente de ocorrer.
Alguns desses erros não ocorreriam se o poka yoke fosse amplamente aplicado à enfermagem. Imagine, por exemplo, que o bico do pacote de vaselina fosse triangular, e o do soro comum fosse em formato de estrela. E que o encaixe do recipiente que vai aplicar o soro no paciente só aceitasse o formato de estrela. Isto automaticamente evitaria um erro grosseiro.
http://www1.folha.uol.com.br/colunas/claudiacollucci/1188482-os-erros-de-enfermagem.shtml
O Poka Yoke foi difundido por Shigeo Shingo, um dos criadores do método Toyota de produção. Há muito a se aprender com os ensinamentos do Sr. Shingo.
Arnaldo Gunzi
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